Inschrijven

Uw naam*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoon*

Email*

Geboortedatum* (bijvoorbeeld: 1971-06-25)

Naam verzekering*

Verzekeringsnummer*

BSN nummer*

Extra info

Online inschrijven

U kunt zich direct via de website inschrijven met het formulier aan de linkerzijde. Vul dit formulier volledig en correct in. Indien de gegevens onjuist zijn, kan uw aanmelding niet in behandeling genomen door ons.

Het BSN-nummer is verplicht in de gezondheidszorg sinds 1 juli 2009. U kunt dit nummer vinden op uw verzekeringspas en/of paspoort/rijbewijs.